Hoofdstuk 13: Seksualiteit
Elly Van Vreckem en An Vandeputte
0. Inleiding
1. Achtergronden
2. Onderzoeksgegevens
3. Invloed
van persoonlijkheid en lichaamsbeleving
4. Behandeling
4.1
Seksualiteit als focus van therapie?
Intimiteitsparadox - Zwakke zelfstructuren -
Schuldgevoelens - De
persoon van de therapeut
4.2 Van
psycho-educatie tot therapie
Eerste ervaringen met
seksualiteit - Voorlichting - Vrouwelijkheid
en mannelijkheid - Partnerkeuze - Verliefdheid
- Lichamelijk contact - Seksueel
contact en fantasie - Valkuilen
4.3
Behandeling van traumatische ervaringen
5. Discussie
Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat de behandeling van de
seksualiteitsbeleving van eetstoornispatiënten niet als een apart
gegeven kan worden bekeken maar thuishoort in een multidimensionale
therapie. Dit geldt ook voor de aanpak van traumatische ervaringen zoals
seksueel misbruik, hetgeen verderop apart besproken wordt. Hier
belichten we de mogelijkheden van specifieke therapeutische aandacht
voor seksualiteit. Persoonlijke kennis, houding en ervaring ten aanzien
van seksualiteit moeten eerst aan bod komen. Het specifiek aanpakken van
seksuele dysfuncties kan slechts daarna gebeuren, in een voldoende
veilig therapieklimaat. Behandelaars ervaren regelmatig dat een te
directe confrontatie met de seksuele problemen aanleiding kan geven tot
een terugval of verergering van eet- en gewichtsproblemen, of tot een
vroegtijdig afbreken van de behandeling.
Zo ondervonden Simpson en
Ramberg (1992) dat paradoxaal genoeg eetstoornispatiënten binnen hun
residentiële behandeling met aandrang sekstherapie vroegen, maar daarna
niet werkten met de aanbevolen technieken en de therapie zelfs
stopzetten. Eenzelfde ervaring hebben wij met traumapatiënten. Hier
komen we later op terug.
terug naar inhoudstafel
In de
literatuur is weinig geschreven over de behandeling van de
seksualiteitsbeleving bij eetstoornispatiënten. De meeste auteurs
vinden psycho-educatie en ontspanningstechnieken aangewezen bij deze
angstige en gespannen patiënten. Op die manier kunnen
eetstoornispatiënten meer zelfvertrouwen ontwikkelen en experimenteren
met gewone seksuele ervaringen (Woodside e.a. 1993). Simpson en Ramberg
(1992) beschrijven een specifieke individuele behandeling van vijf
eetstoornispatiënten. Het ging om een individuele steunende
psychotherapie binnen een residentiële behandeling. Zij maakten
gedragstherapeutische afspraken (volgens het principe van systematische
desensitisering) en gaven lees- en kijkopdrachten. De vrouwen reageerden
aanvankelijk met gevoelens van angst, daarna van dankbaarheid en
enthousiasme. Naarmate de therapie echter vorderde, werd de weerstand
alsmaar groter. Belangrijk was dat men kon stoppen wanneer men wilde.
Alle deelnemende vrouwen vermeldden dat vroegere seksuele verlangens
sterk verminderden bij de aanvang van de eetstoornis. De rode draad door
de therapie was onwetendheid rond basisinformatie over seksualiteit,
afkeer van eigen naaktheid en coïtus, weinig seksuele verlangens,
anorgasmie en onvermogen om het eigen lichaam aan te raken voor het
plezier zelf. In de therapie werd de partner zoveel mogelijk betrokken.
Allerlei oefeningen werden stapsgewijze toegepast: aanrakingen van
zichzelf; het uitlokken, vasthouden en genieten van aangename sensaties
bij zichzelf; spiegeloefeningen en oefeningen van zelfbevrediging. De
auteurs benadrukken dat dit een zeer moeizaam proces is dat zeer
ambivalente gevoelens oproept, wat overeenkomt met onze therapeutische
ervaringen. Hoe kunnen we deze weerstand begrijpen?
terug naar inhoudstafel
Vanuit een sociaal-cultureel standpunt benadrukt men het zoeken van de
vrouw naar de ideale liefdesrelatie, naar verbondenheid, intimiteit en
veiligheid. Nu blijkt seksualiteit enerzijds niet langer veilig te zijn
door negatieve seksuele ervaringen, frequente echtscheidingen,
wisselende relaties, lichamelijke ziekten (AIDS) en degelijke.
Anderzijds willen vrouwen steeds meer passen in de wereld van
competitiviteit, met het gevaar dat ze in een spanningsveld tussen
zelfexpressie en gerichtheid op de ander komen, zowel maatschappelijk,
emotioneel als seksueel. Interessant in dit verband zijn de bevindingen
van Lobitz en Lobitz (1996) die een seksuele intimiteitsparadox
beschrijven. Er blijkt een merkwaardige relatie tussen intimiteit en
erotisch verlangen, waarbij men merkt dat in gelijkwaardige,
communicatieve en rustige paren vaak nog weinig seksuele passie voorkomt.
Voor dit laatste blijken spanning, avontuur, verandering, ontdekking en
dergelijke nodig. Lobitz en Lobitz werken bij elk paar naar een
ontwikkeling van de explosieve verliefdheidsfase, over de fase van
sterke vereniging, naar een verbondenheid waarin elke partner zijn eigen
identiteit terugvindt en herstelt, de pijn van het verschillend en
alleen zijn ervaart, en ten slotte komt tot het liefdevol respecteren
van elkaars verschillen, ook van seksuele verlangens. Het lijkt wel
alsof in dit model de eetstoornispatiënten vroegtijdig geblokkeerd zijn:
ze verlangen in een relatie vooral naar de verbondenheid en vinden het
verschillend en alleen zijn vaak erg bedreigend.
terug naar inhoudstafel
Zerbe (1992) vermeldt als belangrijke reden voor de weerstand tegenover
een therapeutische focus op seksualiteit een tekort aan psychische
draagkracht. Zij meent dat eerst de zelfstructuren versterkt moeten
worden door cognitieve herstructurering en gedragscontrole van de
eetstoornis, voor men met een specifieke sekstherapie kan starten.
Belangrijke aandachtspunten zijn volgens Zerbe de neiging tot
versmeltende relaties en de uitingen van 'fragmentatie' van het zelf in
de vorm van overweldigende angst, woede, schaamte, verslaving en
somatisering. Patiënten blijken niet naar zichzelf te kunnen kijken met
een 'dat kan ermee door' gevoel. Ze vermijden om in de spiegel te kijken
en hebben geen liefdevolle 'waas' waardoorheen ze naar hun lichaam
kunnen kijken. Hopelijk kan hun partner dat wel. Bij boulimiapatiënten
is de seksuele activiteit vaak geen seksuele expressie, maar een zoeken
naar veiligheid, verzadiging, naar een alomvattende zorgdrager (Zerbe
1992). Door het 'versmelten' met iemand anders vermindert tijdelijk die
intense angst. Maar ook dit duurt niet lang, daar het als een
overrompelende ervaring beleefd kan worden door iemand die toch al zo
moet vechten om zichzelf staande te houden. Zo komt men tot de typische
beweging van aantrekken-en-afstoten in relaties die herkend kan worden
bij eetstoornispatiënten (met name boulimia nervosa). In dit verband is
het heel belangrijk om hun te leren voor zichzelf te zorgen, zichzelf te
troosten en positieve aandacht te geven (Espen e.a. 1999).
terug naar inhoudstafel
Een volgend belangrijk knelpunt zijn de schuldgevoelens.
Eetstoornispatiënten voelen zich vaak schuldig over alle vormen van
plezier, geluk, genot en dergelijke. Ze zijn veelal streng en
plichtsbewust. In de vorming van het geweten spelen ouders, school en
maatschappij een grote rol. Een overdreven streng geweten ontstaat onder
andere ten gevolge van parentificering, wanneer kinderen te vroeg te
veel verantwoordelijkheden (moeten) opnemen. Verscheidene auteurs wijzen
er ook op dat vrouwelijke seksuele fantasieën een massale verdringing
vertonen van seksuele spanning en instinctief handelen, terwijl deze
juist kunnen bijdragen tot het behouden van de seksuele passie (Zerbe
1992; Lobitz & Lobitz 1996).
Daarbij zouden vrouwen ertoe neigen te
refereren aan onzichtbare en onmeetbare doelen. Magerheid voor de
anorexiapatiënt kan dan begrepen worden als 'het onbereikbare
bereikbaar maken'. Het is zo moeilijk om deze 'voldoening' los te laten
voor gewone, lijfelijke, actieve en gepassioneerde seksualiteit. Om te
komen tot volwassen seksualiteit moeten vrouwen met een eetstoornis de
strenge, innerlijke controle - een weerspiegeling van het moederbeeld? -
loslaten om te ontwikkelen naar een milder, positief geweten. Uit de
praktijk blijkt dat zij hun vaak liefdevolle en geduldige partner
onvoldoende toelaten tot hun ontoegankelijke geweten en bijgevolg ook
tot hun lichaam. Het lijkt wel alsof seksualiteit de angst voor
afwijzing bij eetstoornispatiënten activeert (Zerbe 1992). Zij vrezen
afgewezen of verlaten te worden door hun ideaal (moeder of partner?).
Meisjes kunnen zich ook schuldig voelen als ze gelukkiger zijn en meer
seksueel kunnen genieten dan hun moeder. Het lijkt dan alsof ze hun
moeder, bij sommigen hun vader of beide ouders, in de steek laten.
Meisjes, met name anorexiapatiënten, blijven dan loyaal door hun
aseksualiteit (Zerbe 1996).
Ten slotte blijkt ook een diffuse, negatieve
of verwarrende lichaamsbeleving bij eetstoornispatiënten een rol te
spelen in de seksualiteitsbeleving (zie hoofdstuk 12). Vaak spreken
patiënten over seksualiteit als iets vies en vuils. Dit is begrijpelijk
wanneer zij fysiek of seksueel misbruik hebben ervaren, maar dat geldt
slechts voor een minderheid. Mogelijk speelt hier de (seksuele)
opvoeding een belangrijke rol, alleen is dit retrospectief moeilijk na
te gaan.
terug naar inhoudstafel
Bij een dergelijk delicaat en
complex thema kan de persoon van de therapeut een cruciale rol spelen (zie
hoofdstuk 16). Uit onze ervaring zouden we de houding van de therapeut
kunnen omschrijven als 'voorzichtig, actief, mild, informatief en
positief'. De therapeut geeft de boodschap dat men fatsoenlijk en
respectabel kan zijn en tegelijkertijd openlijk seksuele thema's kan
bespreken. De patiënt krijgt een unieke kans om misvattingen uit het
verleden recht te zetten.
Het is belangrijk om de grenzen en de
draagkracht goed te bewaken zodat de therapeut en/of de therapie niet
als overrompelend of bedreigend wordt ervaren. Wat het geslacht van de
therapeut betreft, vragen vrouwelijke eetstoornispatiënten vaak zelf
naar een vrouwelijke therapeut, zéker als het thema seksualiteit aan
bod komt. Toch ervaren zij ook tegenstrijdige gevoelens ten opzichte van
vrouwelijke therapeuten en hun eigen vrouwelijkheid. Ze verlangen er
enerzijds naar om zich vrouw te voelen en toch zijn ze er ook bang voor:
angst voor kritiek, angst om op hun moeder (en haar lichaam) te gelijken.
Vrouwelijke therapeuten kunnen vooral in het begin van het therapeutisch
proces veel veiligheid en herkenningspunten bieden (dit is zeker het
geval bij ervaringen van seksueel misbruik door mannen; zie verderop).
Zij kunnen zelf uitstralen dat het fijn is om vrouw te zijn en dat
bevredigende, gelijkwaardige relaties met mannen mogelijk zijn (Zunino
e.a. 1991). Wanneer er voldoende gewichtsherstel is (bij anorexia
nervosa) en patiënten experimenteren met gevoelens van verliefdheid,
schijnen zij naar onze ervaring de mannelijke aanwezigheid en invalshoek
meer te kunnen toelaten. Een mannelijke therapeut kan naast zijn
verschillend zijn ook zijn respect, begrip en meevoelen tonen. Hij kan
ook aangeven dat iemand niet 'mooi' hoeft te zijn om toch aantrekkelijk
te zijn.
Anorexiapatiënten worden tijdens hun herstelfase soms voor het
eerst verliefd. Dan kunnen ze die verliefdheid richten op een mannelijke
therapeut als ze die aardig en inlevend vinden. De therapeut dient hier
op bedacht te zijn en dit proces professioneel te kunnen hanteren, door
de aandacht voor de andere sekse voorzichtig te stimuleren. Het is ook
goed dat therapeuten alert blijven voor overdreven bezorgdheid,
nieuwsgierigheid en/of afgunst ten aanzien van het ontluikende seksleven
van hun patiënten (Zerbe 1996): dit kan de behandelaars immers
confronteren met het besef dat ze zelf ouder worden! Hoe al deze
aspecten zich voordoen bij mannelijke eetstoornispatiënten is niet
beschreven en persoonlijk hebben we te weinig ervaring om hierover
uitspraken te doen.
terug naar inhoudstafel
In de
residentiële behandeling van eetstoornispatiënten hebben we reeds vele
jaren ervaring met themagroepen rond seksualiteit (Van Vreckem &
Vandereycken,1994; zie ook Balakrishna & Crisp 1998; Lonergan 1993).
We verkiezen een onderscheid te maken tussen een 'beginnende' groep (vaak
jongere patiënten met weinig seksuele ervaring) en een meer 'ervaren'
groep, om zoveel mogelijk aansluiting te vinden bij de belevingswereld.
Een deel van de groepssessies is vooral informatief en gericht op een
jonge patiëntenpopulatie. De belangrijkste bedoeling van de themagroep
is om vaker en vrijer over seks te kunnen praten. In de (niet-thematische)
groepspsychotherapie komen dan de intieme, persoonlijke en soms
moeilijke thema's aan bod rond lichaamsbeleving en seksuele ervaringen
uit heden of verleden. De themagroepen zijn vooral bedoeld om de
plezierige en groeibevorderende aspecten van seksualiteit te benadrukken.
De concrete vormgeving van dergelijke themagroepen kan verschillen
naargelang de intensiteit en de inbedding in een bestaand
behandelingsprogramma. Daarbij is het een belangrijk voordeel als de
begeleider ook de therapeut van de deelnemers is (zoals dit bij ons het
geval is) omdat dit aanzienlijk bijdraagt tot de nodige sfeer van
veiligheid en vertrouwen. Aangezien het gaat om (half)open groepen
werken we een reeks thema's uit, die na verloop van tijd opnieuw aan bod
komen. We treden hierbij zelf sturend op (afgestemd op de samenstelling
van de groep) maar laten de deelnemers voldoende vrije keuze. Buiten de
sessies wordt er ook met opdrachten gewerkt, ter voorbereiding van een
volgende bijeenkomst: bijvoorbeeld kies een voorlichtingsboek, schrijf
het verhaal van je eigen seksuele ontwikkeling, zoek discussiemateriaal
in tv-programma's of video's.
We leggen de deelnemers telkens een aantal
thema's voor waaruit ze kunnen kiezen: verliefdheid, lichaamsbeleving
gekoppeld aan seksualiteit, menstruaties, homoseksualiteit,
vruchtbaarheid en contraceptie, partnerkeuze, seksuele ervaringen,
seksuele fantasieën en dergelijke (Van Vreckem &
Vandereycken,1994). De groepsleden kunnen ook een eigen thema inbrengen
naar aanleiding van een discussie, een tv-programma, een artikel in
krant of tijdschrift, actuele ervaringen enzovoort. Deelname aan de
themagroepen is vrijblijvend maar wordt pas toegestaan als er een
verbetering optreedt in de specifieke symptomen van de eetstoornis (bijvoorbeeld
behoorlijke gewichtstoename bij anorexia nervosa). Voor patiënten met
een seksueel traumatische geschiedenis wordt meestal geopteerd voor een
individuele therapie, waarin het bespreken van de seksuele problemen aan
bod kan komen, rekening houdend met hun actuele draagkracht en motivatie.
terug naar inhoudstafel
In de themasessie rond eerste
ervaringen met seksualiteit willen we het thema ontdoen van spanning,
schaamte en angst. De sessie is luchtig, het accent ligt op de speelse
aspecten van seksualiteit. Er worden grappen en anekdotes verteld, er
wordt gelachen en gegiecheld. Patiënten kijken terug naar hoe ze
vroeger als kind speelden, dachten en voelden. Ze vertellen over wat ze
zagen of hoorden bij hun ouders, familie en vrienden. Ze veranderen even
van rol als hun gevraagd wordt hoe ze zouden reageren als ze zelf ouder
zijn van kinderen die spelenderwijs ontdekken hun seksualiteit ontdekken.
In de groep vertellen Joke en Agnes over hun eerste ervaringen met
seksualiteit. Joke herinnert zich hoe ze steeds tussen haar ouders kroop
als die elkaar wilden zoenen, en hoe heerlijk ze dat vond. Ze vond het
leuk dat ze een meisje was, en keek uit naar de eerste beha. Ze dacht
dat haar borstjes sneller zouden groeien als ze er regelmatig in kneep.
Ze kreeg van een tante al vroeg een beha, maar kon die pas veel later
aandoen. Ze was eerder een late rijper en verlangde naar haar eerste
menstruatie.
Agnes herinnert zich hoe ze vroeger als een jongen
probeerde te plassen, en voelt zich wat beschaamd in de groep terwijl ze
dit vertelt. Ze wou niet graag een meisje zijn, en probeerde zich altijd
stoer te kleden. In het gezin werd de tv afgezet als er teveel bloot
kwam, en ze zag haar ouders maar één keer naakt, toen ze als klein
meisje onverwachts op de hotelkamer kwam tijdens een vakantie. Ze vond
dat toen vies en liep weg. Haar buurmeisje Julia maakte soms grapjes
over de bedgeluiden van haar ouders. Dan droomde Julia over zelf
kinderen krijgen met een lieve partner. Agnes kon er allemaal niet bij.
Was er maar een manier om kinderen te krijgen zonder al die herrie …
Wat was ze blij dat haar menstruaties nu wegbleven.
terug naar inhoudstafel
Steeds
weer gaan we ervan uit dat seksuele voorlichting geenszins overbodig is.
We vragen naar het soort voorlichting dat ze kregen en bij wie ze met
hun vragen terechtkonden. De voorlichting was vaak schools en kunstmatig,
een 'biologieles'. Uiteraard kan hun eigen onzekerheid op dit vlak ertoe
bijdragen dat patiënten het thema intellectualiseren en zo 'op afstand'
houden. Daarom worden ze gestimuleerd zelf te oefenen: hoe zouden zij
zelf voorlichting geven aan kinderen? Ze moeten zelf
voorlichtingsboekjes meebrengen en we bespreken ze. We laten het thema
ook voorbereiden door groepsleden. Ze krijgen voorlichtingsboekjes, een
anticonceptiequiz en een koffertje met staaltjes. Apart aandacht wordt
gegeven aanveilig' vrijen en condoomgebruik.
Het thema voorlichting laat
ook toe ervaringen te bespreken van gynaecologisch onderzoek: voor
sommigen compleet onbekend, voor anderen een nachtmerrie. Een goede
uitleg door een groepslid van wat er precies gebeurt, werkt
geruststellend. Ten slotte is voor patiënten met een eetstoornis erg
belangrijk de opvattingen en belevingen rond menstruaties ter sprake te
brengen.
Joke vertelt over hoe haar ouders op een dag voorlichting
begonnen te geven met een boek erbij. Ze vond het wat gemaakt en zou het
bij haar eigen kinderen zeker anders aanpakken. Ze zou het gaandeweg
doen, als er een vraag of aanleiding toe is.
Agnes kan zich geen
voorlichting herinneren thuis. Haar moeder toonde haar alleen waar ze
het maandverband kon vinden voor als ze bloed begon te verliezen. Ze
hoorde van Julia hoe dat ging, en kreeg uitleg op school. Ze herinnert
zich nog hoe de leerkracht op voorhand zei dat niemand mocht lachen,
anders kreeg die straf. Al bij al was het een heel gedoe, waar ze zelf
toentertijd niet veel vragen bij stelde. Tegelijk geeft ze toe nu wel
met veel vragen te zitten. Ze voelde zich vroeger immers de mindere van
Julia en durfde daarom niets meer te vragen. Nu piekert ze erover hoe
het komt dat ze nog nooit verliefd werd op een jongen…
terug naar inhoudstafel
Met enkele foto's of afbeeldingen van vrouwen die ze
als positief ervaren, komen patiënten naar deze sessie toe. Wat is er 'vrouwelijk'
aan: lichaamsbouw, kleding, manier van praten, reageren, omgaan? Wat is
dan 'mannelijk'? Welke vrouwelijke en mannelijke kanten ervaren
patiënten bij zichzelf? De band wordt gemaakt met de eigen
opvoedingscontext. Welke voorbeelden en opvattingen kregen ze thuis mee?
Verder komen ook stereotypen over mannen ter sprake: 'Ze willen steeds
seks', 'Ze zijn dominerend', 'Je kunt niet met ze over gevoelens praten'
enzovoort. De sessie wordt afgesloten met de opdracht die avond iets te
doen waarin de eigen vrouwelijke kant op een prettige manier
geaccentueerd wordt.
Het besef dat vrouw-zijn meer is dan mooi zijn en
dat het voor ieder verschillend is, kan heel stimulerend werken.
Nochtans vindt Agnes dit thema maar niets. Ze vindt het raar om bij haar
eigen vrouwelijke en mannelijke kant stil te staan. 'Je kunt dat toch
niet opsplitsen! Ik voel me niet vrouwelijk en ook niet mannelijk. Ik
ben gewoon Agnes.'
Als Joke haar vertelt over hoe ze zich vrouwelijk kan
voelen in de manier waarop ze creatief is, of in de manier waarop ze
danst, kijkt Agnes verbaasd. Vrouwelijkheid is dan veel meer dan het
seksuele waaraan ze eerst dacht. Joke vertelt verder hoe ze ervan kan
genieten om haar vaders jas aan te trekken en in de tuin zwaar werk te
doen; dan voelt ze haar mannelijke kant. Heel anders is het als ze in
het weekeinde geschminkt en in een lange jurk met haar vrienden uitgaat.
De aandacht van jongens doet haar dan prettig vrouwelijk voelen.
terug naar inhoudstafel
Hier staan we vooral stil bij herhalingspatronen.
Vertrekkende vanuit een paar stereotypen (de jongste dochter als verwend
kind, de medeafhankelijke dochter in een gezin waar vader drinkt, de
zorgende dochter in een gezin met jongere kinderen) leren patiënten
kijken naar hun eigen ontwikkeling. Welke rol nam ik op in mijn gezin
van herkomst? Op welke terreinen trek ik dit door naar vandaag? Ze
fantaseren voor elkaar waar ze behoefte aan hebben, en leggen het
verband met specifieke behoeften en valkuilen in een partnerrelatie. Het
zich aangetrokken voelen tot de onbereikbare 'playboy' of 'vaderfiguur',
het verlangen om bewonderd te worden of te bewonderen, om te bemoederen
of bemoederd te worden, om te controleren of gecontroleerd te worden
zijn soms ongekende aspecten van partnerkeuzes die hun wortel in de
jeugd van patiënten hebben.
Agnes kan even dromen over de jongen die ze
zou willen, niet de eerste de beste die lief voor haar is. Op wie zijn
haar vriendinnen trouwens gevallen? Op de vraag of ze eens wil stilstaan
bij mogelijke herhalingspatronen, ziet ze vooral hoe ze altijd zorgend
was en weinig voor haarzelf opkwam thuis. Het werd haar 'specialiteit'
probleemloos te zijn in het gezin dat al onder druk stond. Ze leerde
dingen zelf aan te pakken en geen beroep te doen op anderen. Ook op
school kennen weinigen haar. Ze is vooral degene bij wie anderen
aankloppen. Uit het groepsgesprek wordt haar duidelijk dat ze hierop
moet letten bij het kiezen van een jongen. Als ze dan terug in de
zorgende rol staat en zichzelf voor hem wegcijfert, doet ze net
hetzelfde als vroeger. Ze kan daarin verandering brengen door tijdig
eigen gevoelens en grenzen aan te geven. Ze beaamt dat ze iemand nodig
heeft met veel geduld. Zal die me wel willen? Wie houdt dit zo lang vol?
Joke ontdekt in het groepsgesprek dat ze verliefd werd op een stoere
durver - Sven was een beruchte junkie - vanuit eigen complementaire
behoeften. Ze was eigenlijk altijd een 'brave' meid die nooit openlijk
rebelleerde. Door die jongen te kiezen sprak ze het rebellerende deel
van zichzelf aan, maar ze kon onvoldoende haar eigen grenzen aangeven
tegenover hem. Ze zette zich af tegenover haar (te zorgende) omgeving,
maar was nog niet sterk genoeg om zichzelf af te zetten tegen zijn eisen.
terug naar inhoudstafel
Voor sommigen is dit een onbekend thema, voor anderen is
het heel bedreigend. Het accent ligt daarom op de speelse spanning die
eraan verbonden is. Patiënten vertellen over hun eerste verliefdheid,
over bang en onzeker zijn, 'vlinders voelen', durven ingaan op gevoelens
en eerste stappen zetten. Hier kan ook verliefdheid op een meisje ter
sprake komen. Regelmatig merken we dat patiënten worstelen met de vraag
of ze nu lesbisch zijn of niet. We besteden dan apart aandacht aan het
thema homoseksualiteit. Het lijkt dan vaak alsof geen seksualiteit beter
aanvaard wordt dan een 'andere' seksualiteit. Het zwijgen doorbreken
werkt verhelderend en demystificerend. Soms worden gevoelens van
bewondering en idealisering voor vriendinnen als verliefdheid aangevoeld.
Anderen kunnen enkel 'intieme' relaties met vrouwen toelaten.
Dit thema
is erg belangrijk voor Agnes, die ogenschijnlijk weinig bezig geweest is
met jongens, maar nu kan vertellen over herinneringen aan gevoelens van
verliefdheid. Het waren heel fijne en ook droevige momenten, als
bijvoorbeeld bleek dat Julia meer aandacht kreeg. Agnes wordt wel
levendiger en hoopvoller als we met de positieve belevingen het
groepsgesprek afronden.
Joke kan terug aansluiten bij haar eerste
gevoelens en ervaringen voor die fatale avond. Eigenlijk was ze erg
verliefd en had behoefte aan een steunende figuur; ze liet zich door
Sven seksueel overrompelen omdat ze niet tijdig haar grenzen durfde aan
te geven. Het opnieuw oproepen van die zorgeloze tijd voorheen verhoogt
haar therapiemotivatie: ze wil weer worden als toen.
terug naar inhoudstafel
Verliefdheid roept meteen de vraag op: hoe ver laat ik de ander toe, of
waar leg ik mijn grenzen? Zodra er een relatie is, gaan velen uit angst
voor afwijzing anticiperen op wat de partner wil. Vooral bij
eetstoornispatiënten blijkt dit sterk aanwezig, zodat ze lichamelijk
contact toelaten waar ze zich slecht bij voelen. Anderen gaan zichzelf
juist overdreven afschermen en iedere toenadering afketsen uit schrik
voor te intiem lichamelijk contact. Velen moeten nog leren 'gewoon' (niet
erotisch) fysiek contact aan te gaan of toe te staan. Dit kunnen ze in
de groep op een veilige manier leren (bijvoorbeeld knuffels geven en
vragen). Verder oefenen we in het non-verbaal en verbaal aangeven van
eigen grenzen. Zoveel mogelijk wordt gewerkt met ervaringen van
patiënten zelf, omgezet in rollenspel.
Enkele voorbeelden:
Agnes zit er wat
stil bij. Ze heeft schrik dat jongens haar laten vallen, als ze voor
zichzelf opkomt. Jongens kunnen toch niet wachten? Hun enige doel is in
bed te duiken ... Nu hoort ze positieve ervaringen van andere
groepsleden die wel hun grenzen aangaven. Dat geeft haar wat steun om
toch eens de stap te durven zetten. Ze weet alleen nog niet hoe. Kun je
het maken dat je aangeeft niet meteen te willen vrijen ?
Joke vertelt
hoe Sven haar grenzen heeft overschreden. Ze durfde niet goed reageren
uit angst hem te verliezen. Hij was voor haar een houvast. Door de
relatie met hem had ze het gevoel iemand te zijn. Haar ouders
behandelden haar plots als ouder, en bij haar vriendinnen voelde ze zich
sterker omdat ze een 'stoer lief' had. Hij had zoveel voor haar gedaan,
dat ze hem ook iets moest gunnen ... Ze besefte alleen niet dat ze zich
achteraf zo beroerd zou voelen ...
terug naar inhoudstafel
Dit
thema vraagt voldoende veiligheid binnen de groep om open te bespreken:
de ontdekking van het eigen seksuele lichaam, de 'spelletjes',
masturbatie, eigen verlangens en opwinding, de eerste ervaring met een
jongen (of meisje); maar ook de angst en afkeer, het onbekende en 'vieze',
mogelijk ook promiscue contact (onder 'verdoving' van alcohol of drugs).
Een heel moeilijk thema blijkt dat van de seksuele fantasie. Meestal
wordt deze verbonden met verbod ('zonde'), ontrouw in de relatie, met
zelfbevrediging en egocentrisme, terwijl het ook de relatie kan
verrijken met een element van romantiek en spanning. Wat maakt een boek
of film 'prikkelend'? Literatuur over vrouwelijke fantasie maakt het
allemaal 'gewoon' en 'normaal'.
terug naar inhoudstafel
Thematisch werken rond
seksualiteit houdt ook enkele valkuilen in. De begeleiders moeten
allereerst vermijden in een 'ouderrol' te komen. Deelname aan de groep
is vrijblijvend, maar sommige patiënten hebben een duwtje nodig,
terwijl anderen er nog niet aan toe zijn. Vooral bij patiënten met een
traumaverleden moeten de voor- en nadelen van deelname worden afgewogen
(vaak is het ook een kwestie van timing in de loop van de behandeling).
Verder moet sommigen ook geleerd worden hun eigen privé-leven te
beschermen, bijvoorbeeld patiënten die te snel geneigd zijn hun
seksuele ervaringen met allerlei details 'bloot' te leggen. De
groepsbegeleider moet hier beschermend en afgrenzend optreden, zowel
tegenover de betrokken patiënt als tegenover de andere groepsleden.
Eetstoornispatiënten hebben heel snel de neiging zichzelf weg te
cijferen. Onderhuids zijn ze tegelijk soms erg afgunstig op degene die
aandacht krijgt van de groep. De begeleider moet er daarom over waken
dat men bijvoorbeeld niet strandt in een groepscultuur waar men 'misbruikverhalen'
moet brengen om aandacht te krijgen of 'recht van spreken' te hebben.
Patiënten worden in elk geval aangemoedigd om eigen ervaringen (ook die
welke ze opdoen in de themagroepen en andere therapieën) in een dagboek
te noteren. Voor wie moeilijk durft praten in een groep kan bijvoorbeeld
het voorlezen van dagboekfragmenten een eerste stap zijn. Ten slotte is
het ook belangrijk dat men zorgt voor opvang na moeilijke themasessies:
de groepsleden worden aangemoedigd onderling steun te zoeken en andere
teamleden worden op de hoogte gebracht.
Het verhaal van Agnes is even
belangrijk als dat van Joke. Joke mag zich niet gedwongen voelen te
vertellen wat er met Sven gebeurd is en ook niet de indruk krijgen dat
alleen dit voorval aandacht krijgt. Agnes mag niet het gevoel hebben uit
de groep te vallen omdat ze nog geen relatie had. Vanaf het begin moet
duidelijk zijn dat bij iedereen een seksuele ontwikkeling bezig is, en
dat het erop aankomt te voelen waar je staat en waar je grenzen liggen.
Agnes en Joke beseffen gaandeweg dat ze veel dichter bij elkaar staan in
hun seksuele ontwikkeling dan op het eerste gezicht leek: ze merken nu
dat ze beiden bang zijn om eigen grenzen aan te geven en dat ze zich
allebei klein gevoeld hebben (Agnes tegenover Julie, Joke tegenover
Sven).
terug naar inhoudstafel
In de behandeling van
traumatische ervaringen merken we in de laatste decennia enkele
opmerkelijke verschuivingen (zie Schwartz & Cohn 1996). Waar men
aanvankelijk weinig oog had voor seksueel misbruik, kwam er steeds meer
besef van de realiteit van seksueel misbruik en de (late) gevolgen ervan.
Daarop ontstond bijna een rage van 'traumatherapieën', met allerlei
ongewenste gevolgen voor de diverse betrokkenen (patiënt, therapeut en
'dader'). Naast het gevaar van een 'trauma aanpraten' is er ook een
aanzienlijk risico op hertraumatisering als het slachtoffer via de
therapie met pijnlijke herinneringen geconfronteerd wordt.
De laatste
jaren is het besef gegroeid dat niet traumaverwerking (via
confrontatiemethoden) het directe behandeldoel is, maar wel het zoeken
naar de beste wijze om dit trauma een plaats te geven in het huidige
leven van de betrokken patiënt. De aandacht moet daarom gaan naar het
verbeteren of verstevigen van de bestaande levensomstandigheden (inclusief
sociaal netwerk) en de vaardigheden om actuele problemen op te lossen.
Pas daarna kan men overwegen tot verkenning van een traumaverleden,
confrontatie ermee en integratie ervan in het huidige leven (Vanderlinden
& Vandereycken 1997). We bespreken kort wat dit concreet kan
betekenen in de therapie van patiënten met een eetstoornis (zie ook
Vandeputte 1998).
Centraal in de behandeling staat het stoppen van de
negatieve gevolgen van de traumatische gebeurtenis. De patiënt leert
zichzelf weer onder controle te krijgen en zoekt naar alternatieven voor
impulscontroleverlies. Patiënten worden gevraagd te inventariseren wat
ze zichzelf aandoen (hongeren, braken, zichzelf verwonden). Ze leren
alternatieven te zoeken om zich te ontladen en om met moeilijke momenten
om te gaan. Ook over hun eetprobleem herwinnen ze controle. Op deze
manier groeit de zelfcontrole en versterkt het eigenwaardegevoel.
Negatieve emoties worden afgebouwd door middel van exposure (geleidelijke
blootstelling). Patiënt begint met het opstellen van een triggerlijst (alle
prikkelsituaties die aanleiding geven tot ongewenste emoties en/of
gedragingen). Waar eerst gekozen wordt voor vermijding van triggers tot
er voldoende zelfcontrole herwonnen is, zal patiënte stilaan
confrontaties met triggers aangaan en zoeken naar verschillen met de
oorspronkelijke situatie.
Dit gaat gepaard met cognitief
herstructurerende activiteiten. Het door het trauma vervormde beeld van
het verleden wordt gecorrigeerd. De patiënt roept het beeld op van 'het
kind in haarzelf', een kind dat beter verdiende of dat gelukkig ook
allerlei positieve ervaringen meemaakte. Ze moet nu leren 'zorgen' voor
dat beschadigde kind in haarzelf. Het ontwikkelen van een positiever
lichaamsbeeld komt hier uiteraard ook aan bod (zie hoofdstuk 12).
Omdat
een sociaal netwerk met veel mogelijkheden op positieve ervaringen
helend werkt, richten we veel aandacht op het opbouwen van sociale
contacten buiten de therapie. In een groepstherapie zijn er al heel wat
oefenmogelijkheden om anderen dichter toe te laten. Toch dient er over
gewaakt te worden dat de transfer naar de eigen omgeving gemaakt wordt.
Het levensscenario dat werd opgebouwd vanuit het trauma moet onderbroken
worden. Nieuwe acties worden voorzien om positieve levenservaringen op
te doen.
Het spreekt voor zich dat na misbruik seksualiteit een moeilijk
thema is. In de therapie mag men het dus niet te snel tot focus nemen (zie
§ 4.1) en ook bij thematische besprekingen en psycho-educatie moet men
voorzichtig zijn (zie§ 4.2). Als praktische handleiding raden we aan
het zelfhulpboek Mijn lijf is me lief (Van Wageningen & Plooij 1993)
te gebruiken, waarin ook een deel gericht is aan de partner (zie
hoofdstuk 15).
Mieke, die in dezelfde groep zit als Joke en Agnes, geeft
na de sessie een brief af. Door stil te staan bij vroegere ervaringen
herinnert ze zich plots hoe ze als achtjarige door een buurjongen
benaderd werd. Hij speelde doktertje, maar ging veel verder. Ze kon niet
weg. Hij verbood haar om er met iemand over te praten. Zij moest
regelmatig na de school bij haar buren blijven tot haar ouders thuis
kwamen, waardoor de 'spelletjes' bleven duren. Mieke schaamde zich hier
erg over. De therapeut neemt Mieke apart om met haar de brief te
bespreken. Schaamte en allerlei verwarde gevoelens komen naar boven.
Toen ze ongeveer twaalf jaar oud was, had ze moeder iets verteld maar
die zei dat ze het zich allemaal te veel aantrok. Moeder gaf aan dat ze
zelf ook zulke dingen had meegemaakt en dat je het beste zulke zaken zo
vlug mogelijk vergeet. De therapeut moedigt Mieke aan om in de groep
iets te brengen van het voorval, zonder in details te treden. Dat doet
ze, en ze krijgt nu heel andere reacties dan die van haar moeder
destijds. Het helpt haar om meer duidelijkheid te krijgen over haar
verwarde gevoelens. Op verzoek van de therapeut schrijft ze een brief
waarin ze het opneemt voor het 'kleine bange meisje' in haarzelf. Naast
verdriet komt er nu ook veel kwaadheid naar boven. Ze besluit voorlopig
elk contact met haar buurjongen te verbreken. Later, als ze zich wat
sterker zal voelen, wil ze hem nog eens confronteren met hetgeen hij
haar heeft aangedaan. Wel gaat ze een gesprek met moeder aan waarin ze
kan aangeven dat ze zich door haar erg in de steek gelaten voelde in die
tijd. Mieke onderlijnt ook hoe belangrijk ze het vindt hieraan te kunnen
werken in haar therapie en spreekt de hoop uit dat dit moeder kan
overtuigen om eindelijk wat te doen aan haar eigen onverwerkte verleden.
terug naar inhoudstafel
met toelating overgenomen uit Vandereycken, W. &
Noordenbos, G. (2003) Handboek eetstoornissen, pag. 249-267, Utrecht : De
Tijdsstroom, ISBN 90 5898 038
3
