|
|
Zelfverwonding & eetstoornissen
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
algemeen
|
Op 22 en 23 november 2001 ging
er aan de RUG het Vlaams congres voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie en -psychotherapie
door. Op dit druk bijgewoond congres (meer dan 800 aanwezigen) bespraken
Laurence Claes en An Vandeputte de mogelijkheden inzake assessment en
behandeling van zelfverwondend gedrag bij eetstoornispatienten. We zijn
verheugd te mogen vaststellen dat alle bijdragen van het congres werden
gebundeld in een boek, waaruit we onze bijdrage publiceren. De
coordinaten van het artikel en het boek: Laurence Claes, An Vandeputte & Walter Vandereycken (2003), Assessment
en behandeling van zelfverwondend gedrag bij eetstoornispatiënten,
gepubliceerd in Paul Hamers, Karla Van Leeuwen, Caroline Braet & Leni
Verhofstadt-Denève (red.), Moeilijke kinderen of Kinderen die het moeilijk
hebben ?. Antwerpen-Apeldoorn: Garant, p. 235 - 244.)
Assessment en behandeling van zelfverwondend gedrag bij eetstoornispatiëntenInleiding Laurence Claes, An Vandeputte & Walter Vandereycken InleidingZelfverwonding is een sociaal onaanvaardbaar gedrag dat op directe wijze een klein tot middelmatig fysiek letsel bij de persoon zelf veroorzaakt. Wanneer de persoon zich verwondt is hij/zij noch suïcidaal noch zoekend naar zelfstimulatie zoals dit het geval is bij mentaal gehandicapte personen of autisten (Suyemoto, 1998). Voorbeelden van zelfverwondend gedrag zijn zichzelf snijden, kneuzen, verbranden, haren uittrekken (trichotillomanie) en extreem nagelbijten (onychofagie). Zelfverwonding wordt onderscheiden van de zeldzamer automutilatie (zelfverminking) daar dit laatste verwijst naar ernstiger (mutilerende) vormen van zelfverwonding zoals amputatie van lichaamsdelen en autocastratie (vaak aangetroffen bij schizofrenen). Zelfbeschadiging is dan weer een ruimere term die naast directe vormen van zelfverwonding ook verwijst naar indirecte vormen van zichzelf fysiek schade toe te brengen zoals roken, overmatig drinken, het niet volgen van gezondheidsvoorschriften. Zelfverwondend gedrag is een veelvoorkomend probleem bij eetstoornispatiënten. Yellowlees (1985) vond dat 4 van de 15 purgerende anorexiapatiënten zelfverwondend gedrag vertoonden. Jacobs en Isaacs (1986) rapporteerden dat 35% van de patiënten met anorexia nervosa tenminste één vorm van zelfverwondend gedrag vertoonden. Mitchell en medewerkers (1986) vonden zelfverwondend gedrag bij boulimia nervosa: 40.5 % bij patiënten die laxeerden en 25.7% bij patiënten die niet laxeerden. In ons eigen onderzoek (Claes, Vandereycken & Vertommen, 2001) stelden we vast dat 44% van 134 vrouwelijke eetstoornispatiënten tenminste één vorm van zelfverwondend gedrag vertoonden. Trichotillomanie was de meest voorkomende vorm van zelfverwonding gevolgd door snijden, excessief krabben, kneuzen en verbranden. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden in het voorkomen van zelfverwondend gedrag tussen patiënten met anorexia nervosa en boulimia nervosa, hetgeen overeen komt met de bevindingen van Favaro en Santonastaso (1999, 2000). De gemiddelde aanvangsleeftijd van zelfverwondend gedrag was 17.6 jaar. De lichaamsdelen die het meest werden verwond waren armen en handen, gevolgd door hoofd en nek, benen en voeten, en tenslotte romp en buik. De genitaliën werden ook verwond maar enkel in combinatie met andere lichaamsdelen. Het merendeel van de patiënten rapporteerde dat de zelfverwonding niet gepland tot stand kwam. Verder bleken de patiënten die geen pijn vermeldden tijdens het uitvoeren van de zelfverwondingsact meer dissociatieve symptomen te vertonen dan diegenen die wel pijn rapporteerden. Verder stelden Claes, Vandereycken en Vertommen (submitted) vast dat eetstoornispatiënten met zelfverwondend gedrag meer angst, depressie en hostiliteit vertoonden dan patiënten zonder zelfverwondend gedrag. Zij rapporteerden meer cluster B persoonlijkheidsstoornissen en meer traumata en gerelateerde problemen zoals dissociatie en negatief zelfbeeld. Op vlak van agressieregulatie bleken zij meer woede te ervaren, maar vertoonden zij niet meer agressief gedrag dan patiënten zonder zelfverwonding. Patiënten met meerdere vormen van zelfverwonding vertoonden meer klinische symptomatologie en meer traumata dan patiënten met slechts één vorm van zelfverwondend gedrag. Gelijkaardige bevindingen werden gerapporteerd door Simeon & Hollander (2001), in hun recent boek 'Self-Injurious Behaviors: Assessment and Treatment'. In de volgende paragrafen beschrijven we achtereenvolgens de stappen in de assessment en de behandeling van het zelfverwondend gedrag bij een eetstoornispatiënt. Een 'op maat gesneden' diagnostiek en behandeling van de individuele patiënt staat centraal. We illustreren dit met een voorbeeld. Lieve is een 25-jarige vrouw die residentieel behandeld wordt voor een ernstige boulimia nervosa van het purgerende type (eetbuien in combinatie met braken). Haar eetprobleem bestaat reeds acht jaar en is begonnen nadat zij door vader en een vriend des huizes meerdere malen seksueel misbruikt werd. Naast haar eetprobleem is er duidelijk sprake van een depressieve stemming en herhaald zelfverwondend gedrag (i.c. snijden). Diagnostisch is ook sprake van een borderline persoonlijkheidsstoornis. AssessmentDe behandeling van het zelfverwondend gedrag wordt gestart na een grondige exploratie van dit gedrag aan de hand van het S-O-R-C [situatie-organisme-reactie-consequenten] schema, waarin zowel de situationele, cognitieve en affectieve antecedenten als de consequenten (bekrachtigers en bestraffers) van het zelfverwondend gedrag in kaart worden gebracht. Een meer uitgebreide testbatterij voor eetstoornispatiënten met zelfverwondend gedrag - met het oog op (differentiaal-)diagnose en behandeling - werd elders beschreven door Claes, Vandereycken & Vertommen (in press). In Tabel 1 vindt men een S-O-R-C analyse van één zelfverwondingsact van Lieve. Tabel 1. Een S-O-R-C analyse van Lieve's snijgedrag
Er wordt haar gevraagd om telkens als zij zichzelf verwond heeft zo'n formulier in te vullen. Op basis van deze gegevens kunnen we vervolgens de situationele, affectieve en cognitieve antecedenten van het snijgedrag in kaart brengen evenals de consequenten ervan. Eerst bevragen we de kenmerken van de situatie waarin het zelfverwondend gedrag zich voordoet (bv. op welk tijdstip, waar, met wie, wat aan het doen?). In de literatuur (Herpertz, 1995) wordt aangegeven dat zelfverwonding vooral 's avonds of 's nachts gebeurt wanneer de patiënt alleen is. Vervolgens bevragen we onder de hoofding organisme de affectieve en cognitieve antecedenten van het zelfverwondend gedrag. Als affecten rapporteren velen angst, spanning, verdriet, kwaadheid (op zichzelf en op anderen), eenzaamheid enz. Als cognities zien we denkinhouden als 'ik moet mezelf straffen', 'ik moet pijn voelen', 'ik ben een mislukking', enz. (Claes, Vandereycken, & Vertommen, 2001). Nadien wordt aan de patiënt gevraagd om - onder de hoofding reactie - de zelfverwondingsact te beschrijven (Wat deed je?) evenals de functie van het zichzelf verwonden (Waarom deed je het?). Vandereycken (2001) beschrijft vijf functies van zelfverwondend gedrag:
Een individu-specifieke bevraging van de functies van het zelfverwondend gedrag is dus ten stelligste aanbevolen. Immers, in de behandeling van het zelfverwondend gedrag zullen we gezondere gedragsalternatieven moeten zoeken met dezelfde functie als het zelfverwondend gedrag. Tot slot inventariseert de patiënt onder de hoofding consequenten de gevoelens en de gedachten die de patiënt ervoer na het uitvoeren van de zelfverwonding, de handelingen die zij nadien stelde, evenals de reacties van significante anderen. In eerste instantie rapporteren vele patiënten opluchting als eerste affectieve reactie na het zichzelf verwonden gevolgd door andere positieve (bv. blije) dan wel negatieve (bv. verdrietige) emoties. Qua cognities zien we vaak ofwel gedachten die het zelfverwonden afremmen (bv. 'dit is ook geen oplossing'), dan wel gedachten die het zelfverwondend gedrag aanwakkeren (bv. 'de wonden moeten nog dieper zijn, er moet nog meer bloed aan te pas komen'). Ook de reacties van derden (ouders, partner, medepatiënten, teamleden) kunnen relevant zijn daar zij ofwel eerder bekrachtigend (bv. verzorging en aandacht geven na zelfverwonding) dan wel bestraffend kunnen zijn (bv. negeren van zelfverwonding, kwaad worden). Als we de verschillende S-O-R-C analyses van Lieve samenvatten, kunnen we besluiten dat zij vooral snijdt wanneer zij alleen is gedurende de avonduren. Emotionele triggers zijn spanning, kwaadheid op zichzelf, verdriet en een gevoel van in de steek gelaten te worden in combinatie met negatieve gedachten zoals 'ik ben niks waard', 'niemand moet mij hebben' en 'ik moet mezelf pijn doen'. Zij snijdt vooral met scheermesjes die zij altijd in haar portefeuille bij zich draagt. Als reden voor het snijden geeft zij aan dat zij de drang tot zelfdoding wil afwenden en dat zij fysieke pijn wil voelen in plaats van psychische pijn. Na het snijden voelt zij zich opgelucht maar denkt ze vaak dat zij nog meer en dieper had moeten snijden. Nadien laat ze haar wonden verzorgen door een verpleekundige en keert ze terug naar de leefgroep in de kliniek. Thuis wordt het zelfverwondend gedrag door haar partner genegeerd. In de volgende paragraaf beschrijven we hoe deze S-O-R-C analyses van Lieve's snijgedrag relevante handvatten bieden voor de behandeling ervan. BehandelingIn de behandeling van zelfverwondend gedrag gaan we uit van een basisstramien van waaruit individueel maatwerk geleverd wordt: eerst alleen in het hier-en-nu werken, daarna pas mogelijke verbanden leggen met vroegere ervaringen. Dit laatste hoeft niet steeds het geval te zijn maar is bij de groep eetstoornispatiënten waarmee wij in de kliniek werken toch vaak voorkomend. We gebruiken dan ook onze kliniekervaring voor de beschrijving van onze behandelprincipes We zien zelfverwondend gedrag als een onrechtstreekse lichaamstaal. Het is een nog niet rechtstreeks kunnen omgaan met overweldigende emoties. Een confronterende psychotherapie kan dan soms aanleiding zijn tot nog meer zelfverwonding. Daarom gaan we eerst de patiënt middelen aanreiken om in het hier-en-nu gevoelens te leren beheren. De patiënt leert bewuster om te gaan met actuele situaties en de bijhorende gevoelens. Pas in een tweede fase leert de patiënt ook om te gaan met emotionele confrontaties zoals herinneringen aan pijnlijke ervaringen in het verleden die eveneens aanleiding kunnen geven tot zelfverwondend gedrag. 1. Van 'beheerst worden' naar 'gevoelens beheren'Drie stappen : - Verkennen van spanning en ontspanning - Leren van ontspanning - Zoeken van alternatieven van spanningsontlading Lieve is bij aankomst op de afdeling uitgeput. Ze heeft de laatste weken haar energiereserves opgebruikt om zich thuis staande te houden. Haar twee kleuters vragen veel aandacht, en haar man is door zijn werk vaak afwezig waardoor ze veel moet opvangen thuis. Tegelijk heeft haar zus het medisch erg moeilijk waardoor Lieve ook daar veel inspringt. Het appèl van haar familie geeft haar veel schuldgevoelens die af en toe leiden tot zelfverwondend gedrag. Ook 's nachts kan ze moeilijk tot rust komen. Ze stelt het slapengaan zolang mogelijk uit, en heeft een oppervlakkige slaap met veel wakker liggen. Op de afdeling is het eerst wat wennen. Ze heeft de neiging het 'lichte' programma te verzwaren met veel meegebracht huishoudelijk werk. Ze leert gaandeweg vrije momenten te plannen. Haar eerste doelstelling is daarom leren rust toe te laten. Vervolgens staat ze stil bij wat haar nu spanning geeft: het appèl van haar familie van herkomst, de turbulente nachten, en de bezorgdheid om haar kinderen. Vervolgens onderneemt ze acties die de actuele spanning kunnen verminderen. Ze geeft haar GSM af omdat ze door haar eigen familie te vaak opgebeld wordt voor allerlei probleempjes. Daarbij kan ze zich (nog) niet afgrenzen en reageert na telefoons van haar familie met zelfverwonding. Ze werkt verder een slaapritueel uit en vraagt om tijdelijke slaapmedicatie. De opvang van haar kinderen spreekt ze goed af met haar echtgenoot en ze zorgt voor regelmatig telefonisch contact met de kinderen. In de weekends leert ze 'ontspannen' momenten met de kinderen te plannen. De overblijvende spanning is nu heel wat minder waardoor die hanteerbaar lijkt. Ze test in de kliniek alternatieven voor 'spanningsvolle' momenten waarop ze zichzelf vroeger zou gaan verwonden: kruiswoordraadsels invullen, een eindje gaan lopen, een wandeling maken met een medepatiënt, schrijven in haar dagboek. Toch reageert ze tussendoor nog met eetbuien en zelfverwonding als de alternatieven onvoldoende spanningsontlading geven. In deze eerste fase van de behandeling moedigen we patiënten aan hun zelfverwondend gedrag bespreekbaar te maken in de groep met medepatiënten. Dit getuigt dan van vertrouwen en motivatie. Patiënten beschrijven wat ze doen, gaan op zoek naar alternatieven, maar kunnen in laatste instantie voorlopig nog op het oude patroon terugvallen (eetbuien en zelfverwonding zijn dus niet 'verboden' maar wel ongewenst). In het zoeken naar alternatieven krijgen patiënten suggesties van anderen met een gelijkaardig probleem. Ze verkennen en testen allerlei alternatieven uit verschillende groepen:
Expliciet wordt het thema 'grenzen' besproken. Patiënten leren grenzen te stellen in de therapie zelf: zo moeten ze in een groep niet op alle vragen antwoorden of hoeven ze geen details te geven; anderzijds kan het te moeilijk worden als ze het verhaal van een medepatiënt horen. Een duidelijk stop-signaal wordt afgesproken alsook een scenario tot ontsnapping uit te moeilijke therapiesituaties. Via een geleide fantasie-oefening of zelfhypnoseinductie leren patiënten te ontsnappen naar een 'veilige plek' in hun verbeelding: een strand, de bergen, een riviertje, een plek waar ze tot rust komen. Speciale aandacht gaat in de therapie naar het aanreiken van middelen om met kwaadheid om te gaan. Veel jongeren met eetstoornissen hebben moeite met het direct uiten van boosheid, onderdrukken dit of richten dit op zichzelf. De hoger vermelde ontladingsalternatieven kunnen spanning verlichten maar nog onvoldoende zijn om de 'agressieve lading' weg te nemen. Dit fysiek kunnen uiten zonder schade aan te richten is dan het doel. Voorbeelden: luidkeels gillen, op een kussen slaan, een krant stuk scheuren. In de kliniek beschikken we over een een ontladingslokaal waar de patiënt met een gummi knuppel op een verticaal opgestelde matras kan kloppen. Dit wordt steeds eerst geoefend in aanwezigheid van een teamlid, om ervoor te zorgen dat patiënt niet de controle over zichzelf verliest. Zodra dit geen probleem meer is kan zij dit alleen doen, hetzij op een afgesproken tijdstip, hetzij naar eigen behoefte. Welke agressie-ontlading men ook gebruikt: de basisregel is dat men zichzelf, anderen of voorwerpen niet mag beschadigen. 2. Exploratie van gevoelens die aanleiding geven tot zelfverwondingEens patiënten een betere zelfcontrole verworven hebben gaan ze exploreren wat de uitlokkers waren voor zelfverwonding of andere symptomen (eten, braken, drinken). Om tot een concrete triggerlijst te komen registreren patiënten nauwkeurig wanneer ze zich verwond hebben, wat er voordien gebeurde, waar ze waren en met wie… (zie S-O-R-C schema). Ze gaan hun drang tot zelfverwonding zien als een signaal van hun lichaam waarmee ze aan het werk kunnen. Naast situationele triggers wordt bijzonder aandacht geschonken aan gevoelens en gedachten als mogelijke uitlokkers: spanning, kwaadheid, verdriet, verlatingsgevoel, zelfkritiek ('ik ben niks waard, niemand moet mij hebben). Lieve heeft vrij snel zelf in de gaten dat haar kwaadheid of spanning te maken heeft met de druk van haar familie. Als ze tegen haar ouders wil ingaan wanneer die op haar beroep doen voelt ze zich schuldig ('ondankbaar kind') en wil ze zich straffen door zelfverwonding (snijden). Andere triggers zijn: 's avonds, alleen zijn in het donker, eten, op haar slaapkamer vertoeven, haar kinderen naakt zien/verzorgen. De volgende stap is de geleidelijke blootstelling aan triggers met gebruik van alternatieven voor spanningsvermindering. Patiënten geven zelf tempo en volgorde aan; in de kliniek kan dit intensiever gebeuren omdat er steeds opvang is en medepatiënten een belangrijke steun betekenen. Lieve geeft er de voorkeur aan om een tijd geen contact meer te nemen met haar familie van herkomst. Ze kiest wel voor confrontatie met de triggers in haar eigen huis: het alleen-zijn, het verzorgen van de kinderen, en de maaltijden. Ze zal proberen met klei te werken als ze zich alleen voelt (uit ervaring in de creatieve therapie weet ze dat dit haar een gevoel van kracht geeft), op haar man te steunen in het verzorgen van haar kinderen, en een goede eetstruktuur te volgen. 3. Exploratie van gevoelens en gedachten na zelfverwondend gedragUit een ontleding van de effecten van zelfverwonding kan de functie ervan afgeleid worden (ontspanning, aandacht, prikkeling, bestraffing). Hieruit kan ook blijken dat zelfverwonding sterk bekrachtigd wordt en daardoor moeilijk te stoppen is. Dit geldt zeker voor de impulsieve gedragingen waarbij de beloning op korte termijn (opluchting, afleiding) veel sterker is dan de negatieve gevolgen op langere termijn (schuld, schaamte, pijn, littekens). 'Waarom wil ik er van af ?' is dan ook een zeer gepaste vraag. Als een patiënt hierop niet goed kan antwoorden kan het soms helpen om te vragen hoe zij een nieuw groepslid of een goede vriend zou kunnen overtuigen om te stoppen met zelfverwondend gedrag. Als iemand echt bereid is het zelfverwonden definitief te stoppen, en ook ruimschoots oefende in gebruik van alternatieven, kan een afscheidsritueel gewenst zijn. Iemand doet dan op symbolische wijze afscheid van het destructieve gedrag (bv. door de symbolische voorstelling van de zelfverwonding in een vijver te gooien met stenen verzwaard zodat het nooit meer terugkomt). 4. Exploratie en bijsturing van reacties van omgevingZelfverwondend gedrag lokt allerlei gevoelens uit bij de omgeving die er getuige van is. In zeer diverse situaties (school, gezin, kliniek, jeugdclub…) reageren mensen voorspelbaar met onmachtsgevoelens. Ze zullen vaak geschokt reageren met boosheid en betutteling (hoe kun je zoiets doen!). De patiënt voelt zich dan afgewezen, onbegrepen, schuldig en deze gevoelens kunnen dan weer aanleiding zijn tot verdere zelfverwonding, enzovoort. Anderzijds kan de omgeving reageren met overmatige bezorgdheid waardoor de eventuele aandachtsbehoefte van de patiënt aangewakkerd wordt. In elk geval moeten patiënten leren beseffen wat voor een effect hun gedrag op hun directe omgeving heeft (daarom vragen we bv. in de kliniek dat patiënten niet met hun littekens 'te koop lopen'). Vervolgens is het belangrijk overleg te plegen met de direct betrokkenen. Wij verkiezen daarom een open gesprek met de ouders (of partner) waarbij de patiënt uitlegt waarom zij tot dit gedrag is gekomen en hoe ze nu poogt er wat aan te doen. De familie is dan op de hoogte van de alternatieven en kan zo op positieve wijze meewerken in plaats van negatieve aandacht te geven. Bij Lieve is het zelfverwondend gedrag nog geheim. Toch is het voor haar belangrijk dat haar partner hierrond meer weet. Dan kan ze ook beter op hem terugvallen als ze het moeilijk heeft. Hij kan bv. steunend optreden als zij poogt wat meer afstand te nemen van haar familie. Ze besluit dan ook haar man in te lichten over haar zelfverwondend gedrag, wat ze als alternatieven wil proberen en wat ze van hem verwacht. Voor opgenomen patiënten moet het team een eensgezinde en constructieve aanpak van zelfverwonding uitbouwen om te verhinderen dat er onderlinge onenigheid ontstaat of een negatief klimaat ontstaat dat zelfverwondend gedrag doet escaleren (soms tot epidemische proporties toe). Op grond van eigen ervaring passen we in de kliniek volgende basisregels toe (Vandereycken, 2001): 1. Neutrale verzorging. Wonden moeten behandeld worden op een technisch verantwoorde manier (alsof het ongeval betreft) doch zonder directe opmerkingen of vragen, behalve deze die medisch noodzakelijk zijn. Eens de acute situatie voorbij en op een meer geschikt moment (enkele uren tot enkele dagen later) moet de tweede regel toegepast worden. 2. Open communicatie. Het voorval moet besproken worden in een therapeutische context met speciale aandacht voor de boodschappen die worden uitgedrukt door de patiënt (lichaamstaal). Samen met de patiënt analyseert de therapeut de antecedenten en consequenten en de mogelijke functies van het zelfverwondend gedrag (zie S-O-R-C schema). ConclusieUit het voorgaande moge duidelijk zijn dat in onze behandelfilosofie de zelfverantwoordelijkheid ('zelfzorg') van de patiënten centraal staat. Dit heeft zowel betrekking op de symptomen van de eetstoornis als het zelfverwondend gedrag. Wat dit laatste betreft maken we ook gebruik van een voorlichtingstekst die dit element van 'zelfhulp' benadrukt (Claeys, 2001). De hier beschreven benadering is er allereerst op gericht het zelfverwondend gedrag zoveel mogelijk te beperken en liefst te stoppen. Uiteraard zal de therapie meer inhouden dan deze 'symptomatische' aanpak en moet aandacht geschonken worden aan de ruimere psychosociale problemen waarmee de betrokken patiënten te kampen hebben. Tot op heden bestaat er geen evidence-based behandelingsprotocol voor de aanpak van zelfverwondend gedrag (bij eetstoornispatiënten). Linehan (1993) beschrijft een behandeling van suicidaal en parasuicidaal gedrag bij borderlinepatiënten, doch deze aanpak is nog onvoldoende empirisch onderbouwd om verregaande conclusies mogelijk te maken. Qua prognose van eetstoornispatiënten met zelfverwondend gedrag, bestaat eveneens weinig empirische evidentie. Aangezien we echter weten dat de klinische psychopathologie bij eetstoornispatiënten met zelfverwondend gedrag ernstiger is dan bij eetstoornispatiënten zonder zelfverwondend gedrag (zie Claes, Vandereycken, & Vertommen, submitted), kunnen we hypothetisch stellen dat de prognose van eetstoornispatiënten met zelfverwondend gedrag minder gunstig zal zijn. Verder weten we uit onderzoek (bv. Fahy & Eisler, 1993) dat de aanwezigheid van impulsief gedrag bij eetstoornispatiënten de prognose negatief beïnvloedt, zodat we opnieuw kunnen afleiden, dat de aanwezigheid van zelfverwondend gedrag - dat vaak impulsief van aard is - het behandelingsverloop van eetstoornispatiënten negatief zal beïnvloeden. Literatuur
|
